Die Krankenkassen können sich freuen. Sie müssen bei erfolgloser MDK-Prüfung so gut wie keine Aufwandspauschalen mehr an Kliniken zahlen. Diese freuen sich darüber gar nicht.
In konsequenter Fortsetzung seiner vorausgegangenen Rechtsprechung betont das Bundessozialgericht (BSG) in seinen Entscheidungen vom 25. Oktober 2016 nochmals die Unterscheidung zwischen einer sachlich-rechnerischen Überprüfung und einer Auffälligkeitsprüfung. Nur Letztere könne in das Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDKPrüfverfahren des Paragraphen 275 SGB V) führen. Alle als sachlich-rechnerische Prüfungen eingestuften Anfragen der Krankenkassen sind – unabhängig von der Sechs-Wochen-Frist innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist – jederzeit möglich. Sie begründen umfangreiche Mitwirkungspflichten für das Krankenhaus. Diese lösen auch im Fall einer erfolglosen Prüfung, bei der sich der Abrechnungsbetrag nicht ändert, keine Aufwandspauschale aus. Dabei bleibt das BSG in seiner Begründung weiterhin sehr vage, was die Unterscheidung der beiden Prüfregimes angeht. Es erklärt jedoch, dass im Zweifel von einer sachlich-rechnerischen Prüfung auszugehen sei – der für die Krankenkassen günstigen Variante.
In dieser Entscheidung wird erneut die Haltung des Ersten Senats deutlich. Sie ist von einem tiefen Misstrauen gegenüber den Krankenhäusern und deren Abrechnungspraxis geprägt. Damit leistet das BSG auch einem missgünstigen Verhältnis zwischen den eigentlich auf Augenhöhe agierenden Partnern Krankenhaus und Krankenkasse Vorschub. „Im Auftreten der Krankenkassen wird das auch immer deutlicher“, beobachtet die Ecovis-Rechtsanwältin Ina von Bülow in München.
Unklare Lage
Dennoch ist mit der Situation umzugehen. Dabei ist abzuwägen, welche Verfahren sinnvoll eingeklagt werden können.
• Soweit Prüfverfahren betroffen sind, die ab 1. Januar 2016 eingeleitet wurden, ist von einer Auffälligkeitsprüfung auszugehen. Diese löst die Aufwandspauschale bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen aus.
• In Fällen, in denen die Kassen dazu übergehen, bereits gezahlte Aufwands pauschalen einzuklagen oder zu verrechnen, ist die BSG-Rechtsprechung nicht unbedingt übertragbar, da ein abgeschlossenes Verfahren vorliegt. Eine Rechtsgrundlage für die Rückzahlung der Pauschale ist nicht ohne Weiteres erkennbar.
Zum Teil wird die Auffassung vertreten, dass die aktuelle Rechtsprechung auf Verfahren vor dem 1. Juli 2014 gar nicht anwendbar sei, weil erst ab diesem Zeitpunkt die sachlich-rechnerische Prüfung vom BSG aus der Taufe gehoben wurde. Die Rückwirkung der BSG-Rechtsprechung wird auch von den untergerichtlichen Instanzen unterschiedlich beurteilt. Gegen das BSG-Urteil vom Oktober vergangenen Jahres wurde Verfassungsbeschwerde (Aktenzeichen 1 BvR 318/17) eingelegt. Aktuell laufende oder kommende Rechtsstreitigkeiten sollten weiterverfolgt oder zumindest das Ruhen des Verfahrens beantragt werden, bis die Entscheidung gefallen ist.
Ina von Bülow, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München
In konsequenter Fortsetzung seiner vorausgegangenen Rechtsprechung betont das Bundessozialgericht (BSG) in seinen Entscheidungen vom 25. Oktober 2016 nochmals die Unterscheidung zwischen einer sachlich-rechnerischen Überprüfung und einer Auffälligkeitsprüfung. Nur Letztere könne in das Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDKPrüfverfahren des Paragraphen 275 SGB V) führen. Alle als sachlich-rechnerische Prüfungen eingestuften Anfragen der Krankenkassen sind – unabhängig von der Sechs-Wochen-Frist innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist – jederzeit möglich. Sie begründen umfangreiche Mitwirkungspflichten für das Krankenhaus. Diese lösen auch im Fall einer erfolglosen Prüfung, bei der sich der Abrechnungsbetrag nicht ändert, keine Aufwandspauschale aus. Dabei bleibt das BSG in seiner Begründung weiterhin sehr vage, was die Unterscheidung der beiden Prüfregimes angeht. Es erklärt jedoch, dass im Zweifel von einer sachlich-rechnerischen Prüfung auszugehen sei – der für die Krankenkassen günstigen Variante.
In dieser Entscheidung wird erneut die Haltung des Ersten Senats deutlich. Sie ist von einem tiefen Misstrauen gegenüber den Krankenhäusern und deren Abrechnungspraxis geprägt. Damit leistet das BSG auch einem missgünstigen Verhältnis zwischen den eigentlich auf Augenhöhe agierenden Partnern Krankenhaus und Krankenkasse Vorschub. „Im Auftreten der Krankenkassen wird das auch immer deutlicher“, beobachtet die Ecovis-Rechtsanwältin Ina von Bülow in München.
Unklare Lage
Dennoch ist mit der Situation umzugehen. Dabei ist abzuwägen, welche Verfahren sinnvoll eingeklagt werden können.
• Soweit Prüfverfahren betroffen sind, die ab 1. Januar 2016 eingeleitet wurden, ist von einer Auffälligkeitsprüfung auszugehen. Diese löst die Aufwandspauschale bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen aus.
• In Fällen, in denen die Kassen dazu übergehen, bereits gezahlte Aufwands pauschalen einzuklagen oder zu verrechnen, ist die BSG-Rechtsprechung nicht unbedingt übertragbar, da ein abgeschlossenes Verfahren vorliegt. Eine Rechtsgrundlage für die Rückzahlung der Pauschale ist nicht ohne Weiteres erkennbar.
Zum Teil wird die Auffassung vertreten, dass die aktuelle Rechtsprechung auf Verfahren vor dem 1. Juli 2014 gar nicht anwendbar sei, weil erst ab diesem Zeitpunkt die sachlich-rechnerische Prüfung vom BSG aus der Taufe gehoben wurde. Die Rückwirkung der BSG-Rechtsprechung wird auch von den untergerichtlichen Instanzen unterschiedlich beurteilt. Gegen das BSG-Urteil vom Oktober vergangenen Jahres wurde Verfassungsbeschwerde (Aktenzeichen 1 BvR 318/17) eingelegt. Aktuell laufende oder kommende Rechtsstreitigkeiten sollten weiterverfolgt oder zumindest das Ruhen des Verfahrens beantragt werden, bis die Entscheidung gefallen ist.
Ina von Bülow, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München
