In dem vom Bundessozialgericht (BSG) zu entscheidenden Fall war eine Patientin wegen einer Geschwulst an der Gebärmutter acht Tage stationär behandelt worden. Drei Tage nach ihrer Entlassung wurde sie wegen einer typischen Komplikation erneut stationär aufgenommen und weitere fünf Tage behandelt. Das klagende Krankenhaus hatte der Krankenkasse der Patientin für die beiden Aufenthalte jeweils eigene Fallpauschalen in Rechnung gestellt. Die Krankenkasse erstattete von der Rechnung für den zweiten Aufenthalt nur einen Teilbetrag. Dieser wäre als Fallpauschale für einen fünf Tage längeren Aufenthalt abzurechnen gewesen.
Dagegen klagte die Klinik und unterlag in allen drei Instanzen. Das Landessozialgericht hatte festgestellt, dass eine „Fallzusammenführung“ (§ 2 Abs. 3 FPV Fallpauschalen-vereinbarung) eine Ursache-Folge-Verknüpfung zwischen der von der Klinik vorgenommenen Leistung und einer zur Wiederaufnahme des Patienten führenden Komplikation voraussetze.
Allein das Auftreten einer Komplikation begründet also die Fallzusammenführung. Eine Ausnahme besteht dann, wenn ein weiterer Umstand hinzukommt, wie zum Beispiel ein sich nicht compliant verhaltender Patient, ein fehlerhaftes Behandlungsverhalten des ambulant weiterbehandelnden Arztes oder ein Verkehrsunfall. Das Bundessozialgericht erklärte, dass der mit der FPV 2008 eingeführte Zusatz „Komplikationen, die in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen“ eindeutig die Fälle umfasse, in denen ein behandlungsfehlerhaftes Verhalten des Krankenhauses beim ersten Aufenthalt des Patienten zu verzeichnen ist und der Patient deshalb wieder aufgenommen werden muss. Ebenso sind von der Fallzusammenführung alle Fälle ausgeschlossen, in denen die Komplikation nachweislich aus dem Fehlverhalten Dritter, also etwa des Patienten oder der weiterbehandelnden Ärzte, resultiert.
Zu entscheiden hatte das Gericht den bis dato umstrittenen Fall der zur Wiederaufnahme führenden typischen Komplikation. Dabei argumentierten die Richter zunächst mit dem Wortlaut des § 2 Abs. 3 FPV und stellten fest, dass der Begriff „Verantwortung“ nicht gleichbedeutend sei mit „Schuld“. Daher könne das Krankenhaus eine negative Folge selbst dann treffen, wenn korrekt gehandelt worden ist. Auch nach Sinn und Zweck der Fallpauschalenverordnung müsse bei typischen Komplikationen eine Fallzusammenführung vorgenommen werden, mit dem Ziel, die vorzeitige Entlassung von Patienten zu vermeiden.
Es gäbe keinen Unterschied, ob der Patient sich ununterbrochen in der Klinik aufgehalten hat oder nicht; mit dem Eintritt der Komplikation verwirkliche sich das Gesundheitsrisiko des Behandlungsfalls, welches das Krankenhaus zu therapieren habe. Das BSG ist der Auffassung, dass die Klinik durch diese Auslegung nicht benachteiligt sei, da sich der Auftrag des Krankenhauses auf die vollständige und abschließende Behandlung erstrecke und einer zufälligen oder gar willkürlichen Aufspaltung in mehrere Aufenthalte kein Vorschub geleistet werden dürfe.
FAZIT:
Das Krankenhaus sollte bei einer Fallzusammenführung genau prüfen, ob ein Fehlverhalten Dritter die Komplikation ausgelöst haben kann. Denn dies kippt die Fallzusammenführung und kann die Abrechnung zweier Fallpauschalen rechtfertigen.
Autorin: Ina von Bülow, Rechtsanwältin bei Ecovis in München, ina.vonbuelow@ecovis.com
Dagegen klagte die Klinik und unterlag in allen drei Instanzen. Das Landessozialgericht hatte festgestellt, dass eine „Fallzusammenführung“ (§ 2 Abs. 3 FPV Fallpauschalen-vereinbarung) eine Ursache-Folge-Verknüpfung zwischen der von der Klinik vorgenommenen Leistung und einer zur Wiederaufnahme des Patienten führenden Komplikation voraussetze.
Allein das Auftreten einer Komplikation begründet also die Fallzusammenführung. Eine Ausnahme besteht dann, wenn ein weiterer Umstand hinzukommt, wie zum Beispiel ein sich nicht compliant verhaltender Patient, ein fehlerhaftes Behandlungsverhalten des ambulant weiterbehandelnden Arztes oder ein Verkehrsunfall. Das Bundessozialgericht erklärte, dass der mit der FPV 2008 eingeführte Zusatz „Komplikationen, die in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen“ eindeutig die Fälle umfasse, in denen ein behandlungsfehlerhaftes Verhalten des Krankenhauses beim ersten Aufenthalt des Patienten zu verzeichnen ist und der Patient deshalb wieder aufgenommen werden muss. Ebenso sind von der Fallzusammenführung alle Fälle ausgeschlossen, in denen die Komplikation nachweislich aus dem Fehlverhalten Dritter, also etwa des Patienten oder der weiterbehandelnden Ärzte, resultiert.
Zu entscheiden hatte das Gericht den bis dato umstrittenen Fall der zur Wiederaufnahme führenden typischen Komplikation. Dabei argumentierten die Richter zunächst mit dem Wortlaut des § 2 Abs. 3 FPV und stellten fest, dass der Begriff „Verantwortung“ nicht gleichbedeutend sei mit „Schuld“. Daher könne das Krankenhaus eine negative Folge selbst dann treffen, wenn korrekt gehandelt worden ist. Auch nach Sinn und Zweck der Fallpauschalenverordnung müsse bei typischen Komplikationen eine Fallzusammenführung vorgenommen werden, mit dem Ziel, die vorzeitige Entlassung von Patienten zu vermeiden.
Es gäbe keinen Unterschied, ob der Patient sich ununterbrochen in der Klinik aufgehalten hat oder nicht; mit dem Eintritt der Komplikation verwirkliche sich das Gesundheitsrisiko des Behandlungsfalls, welches das Krankenhaus zu therapieren habe. Das BSG ist der Auffassung, dass die Klinik durch diese Auslegung nicht benachteiligt sei, da sich der Auftrag des Krankenhauses auf die vollständige und abschließende Behandlung erstrecke und einer zufälligen oder gar willkürlichen Aufspaltung in mehrere Aufenthalte kein Vorschub geleistet werden dürfe.
FAZIT:
Das Krankenhaus sollte bei einer Fallzusammenführung genau prüfen, ob ein Fehlverhalten Dritter die Komplikation ausgelöst haben kann. Denn dies kippt die Fallzusammenführung und kann die Abrechnung zweier Fallpauschalen rechtfertigen.
Autorin: Ina von Bülow, Rechtsanwältin bei Ecovis in München, ina.vonbuelow@ecovis.com
